臨床研修病院

病院見学申込みフォーム

1見学希望
項目


2お名前
3ふりがな
4E-MAIL
5年齢
6性別
7在学中の方

大学名:

学年:

8既卒の方

勤務先:

大学名:

卒年: 年目

※後期研修の見学を希望する方は興味のあるプログラムを選択して下さい。(複数回答可)





9現住所 -
10電話番号
11抗体・結核感染の有無
※抗体無もしくは不明な場合でも見学は可能です。
麻疹
水痘
風疹
流行性耳下腺炎
ツベルクリン反応
結核特異的インターフェロンγ遊離試験
胸部レントゲン検査

上記以外にも抗体を持たない方は、院内での感染予防のためワクチン接種を強くお勧めします。
当日、体調の悪い方は見学をご遠慮いただくことがございます。

12見学希望コース ※詳細はこちら

※日帰りコースを選択した方は救急準夜の希望を選択してください。

※C・Eコースを選択した方はご希望の診療科を選択してください。

13見学希望日
(土日祝は不可)

◎日帰りコースの場合

第一希望:

第二希望:

第三希望:

◎1泊2日コースの場合

第一希望: 日 〜

第二希望: 日 〜

第三希望: 日 〜

14実習内容等の具体的希望 (例:「2日目の見学はJRの都合上、15時までを希望」「準夜帯見学は22時までを希望」)
15当直室の
利用

※ER準夜を見学する方を対象に、当直室の貸出を行っております。
数に限りがございますので、先着順となりますことをご了承ください。

16当院をどこで知りましたか(複数回答可)



17研修内規への同意

熊本赤十字病院 研修内規

上記研修内規に同意する

※送信後、2、3日(土日祝日除く)経っても返信がない場合は電話でご連絡ください。

※送信された個人情報は、病院見学以外の目的には使用しません。