HOSPITAL TOUR APPLICATION

病院見学申込みフォーム

見学希望項目 ※必須

初期研修 後期研修 その他（後期研修修了者）

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※ご入力頂きましたメールアドレスに返信メールをお送りします。
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年齢

歳

性別

男性 女性

在学中の方

大学名：

学年： 年

既卒の方

勤務先：

大学名：

卒年： 年目

※後期研修の見学を希望する方は興味のあるプログラムを選択してください。（複数回答可）

内科 総合診療科 救急科 産婦人科 外科

※病院見学と同日に、採用に係る幹部面接を希望する方は選択してください。（既卒の方のみ）

希望する 希望しない

・希望しない場合、後日幹部面接に来院いただく場合があります。

・希望する場合、見学日程を調整いただく場合があります。

ご住所

〒 ※郵便番号はハイフンを付けずに入力

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所１(市区町村)

住所２(番地、建物名)

※ビル名、番地などは必ずご記入ください。

電話番号 ※必須

抗体・結核感染の有無 ※必須
※抗体無もしくは不明な場合でも見学は可能です。

• 麻疹

  有 無 不明

• 水痘

  有 無 不明

• 風疹

  有 無 不明

• 流行性耳下腺炎

  有 無 不明

• ツベルクリン反応

  有 無 不明

• 結核特異的インターフェロンγ遊離試験

  有 無 不明

• 胸部レントゲン検査

  有 無 不明

上記以外にも抗体を持たない方は、院内での感染予防のためワクチン接種を強くお勧めします。
当日、体調の悪い方は見学をご遠慮いただくことがございます。

見学希望コース ※必須

選択してください 【A】日帰り内科系コース 【B】日帰りER系コース 【C】日帰り選択科コース 【D】1泊2日内科系コース 【E】1泊2日選択科コース 【F】よくばり日帰りコース ※詳細はこちら

※日帰りコースを選択した方は救急準夜の希望を選択してください。

希望する 希望しない

※C・Eコースを選択した方はご希望の診療科を選択してください。

選択してください 一般外科 小児科 産婦人科 麻酔科 脳神経内科 呼吸器内科 消化器内科 循環器内科 整形外科 脳神経外科 心臓血管外科 小児外科

見学希望日
（土日祝は不可）

▼日帰りコースの場合

第一希望：
第二希望：
第三希望：

▼１泊２日コースの場合

第一希望： 〜
第二希望： 〜
第三希望： 〜

当直室の利用

※県外からお越しの方や、ER準夜を見学する方を対象に、院内に宿泊可能な当直室の貸出を行っております。なお、貸出しできる数には限りがあり、先着順となります。
原則、準夜見学の日に宿泊が可能ですが、その他ご希望等ございましたら、「実習内容等の具体的希望」の欄にご記入ください。

希望する 希望しない

実習内容等の具体的希望

（例:「2日目の見学はJRの都合上、15時までを希望」「準夜帯見学は22時までを希望」）

当院をどこで知りましたか（複数回答可）

地元なので知っていた 先輩や知人 レジナビ・eレジフェア 当院のホームページを見て その他

研修内規への同意 ※必須

熊本赤十字病院 研修内規

上記研修内規に同意する

※送信後、2、3日(土日祝日除く)経っても返信がない場合は電話でご連絡ください。

※送信された個人情報は、病院見学以外の目的には使用しません。